（表）
様式第１号（第２条関係）
提出日： 年 月 日
非常勤職員等登録申請書
稲敷市が公募する非常勤職員等の登録を申請します。
※区分 ※ 期登録
限 年 月 日
※受付番号
フリガナ 性別 生 年 月 日
氏 名 印 男
女 年 月 日 （ 歳）
現住所
〒 － ・電話番号 （ ）・緊急の連絡先 （ ）
身体障害者 手帳の有無
有 ・ 無 障害者雇用促進のため，当欄にご記入下さい。
種 級 （ 障 害 名 ： ）
学
歴
学校名 学部・学科名 在学期間 修学区分
中学校 年 月から
年 月まで 卒業
高等学校 年 月から
年 月まで 卒業 中退 卒業見込
大学 年 月から
年 月まで 卒業 中退 卒業見込
職
歴
勤務先 勤務先所在地 在職期間 勤務内容
年 月から
年 月まで 年 月から
年 月まで
年 月から 年 月まで
資 格 ・ 免 許
名 称 資格・免許を与えた機関 取得（見込）年月日
年 月 日 取得（取得見
込）
年 月 日 取得（取得見
込）
年 月 日 取得（取得見
込）
年 月 日 取得（取得見
込）
ご注意：裏面の（記入上の注意）をよく読んでからご記入ください。
希望職種 ○で囲んでください。（複数可） ＊印…要資格者
事務職 一般事務（事務員，図書整理員，旅券事務補助）
専門職
認定こども園講師（＊），幼稚園講師（＊），放課後児童支援員，司書（＊）， 保健師（＊），看護師（＊），准看護師（＊），歯科衛生士（＊），栄養士 （＊），介護認定調査員（＊），介護支援専門員（＊），特別支援教育支援員， 特別支援保育支援員，保育補助
技術職 調理員（＊），運転手（＊），一般労務（用務員，調理補助，メール便補助）
その他 上記以外の職種：
パソコン操作 可 不可
勤務可能期間 年 月 日から 年 月 日まで 勤務開始可能時期 年 月 日から
土日勤務 可 不可 （ 曜日のみ可）
通勤手段 自家用車公共交通機関（ ）
その他（ ） 通勤時間 片道 時間 分 社 会 保 険 等 の
加入 可 不可
そ の 他 ご 希 望 事 項 を で き る だ け 詳 し く ご 記入ください。
例：子供の迎えのため，午後２時から午後３時まで勤務時間を調整していただき たい。
希望勤務時間 ９時から１１時，１５時から１７時など
（記入上の注意）
１ 記載事項に不正があると，採用される資格を失うことがあります。
２ 記入は自筆とし，黒インク又はボールペンを用いて日本語（楷書）でご記入ください。なお，数
字は算用数字を用いてください。年月日等は，和暦でご記入ください。
３ ※印を除き，漏れなく記入してください。なお，性別，修学区分，取得（見込）年月日欄等につ いては該当するものを○印で囲んでください。
４ 現住所欄には，下宿，アパート等の場合は方書き，棟室番号まで記入してください。
５ 連絡先欄は，連絡等について，現住所と異なる連絡先を希望する場合のみ記入してください。
６ 学歴欄には，中学校から最終学歴まで記入してください。
７ 職歴欄には，職業についた経験のある方はその内容を記入してください。
８ 資格・免許欄は，各職種に必要な資格及び免許・検定等について 年 月までに取得(取得見 込)の場合を含めて記入してください。
９ 記入漏れがある場合，署名押印のない場合は受付けできませんので，書き終わりましたら，再度
ご確認をお願いします。
